* Denunciante:

Teléfono de contacto:

* Correo Electrónico:

* Descripción de los hechos:

Fecha en la que ocurrieron los hechos:

Inicio de los hechos:

Fin de los hechos:

* Denunciado:

Otros denunciados involucrados:

Observaciones para la investigación:

Documentos Adjuntos:

Declaro que la información aportada es veraz, fidedigna y presentada responsablemente por mi parte.